Prematürite perinatal mortalite ve morbitelerin yaklaşık % 75-80’inden sorumludur.⁽¹⁾ Perinatal bakım konusundaki önemli ilerlemelere rağmen preterm doğum, tüm doğumların % 7-10’unu oluşturmaktadır.⁽²⁾ Günümüzde Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 250 bin erken doğum meydana gelmekte, bunların büyük kısmı preterm eylem sonucu olmaktadır.

            Tüm yeni doğanların % 9’u 37’inci gebelik haftasından önce % 6’sı ise 36’ıncı haftadan önce doğmaktadır. Termden önce doğan bebekler, termde doğanlara oranla, enfeksiyonlara, respiratuar sorunlara, gastrointestinal ve nörolojik hasarlara daha açıktırlar.⁽³⁾ Ayrıca preterm doğanlarda ölüm oranı 40 kez daha fazladır. 

            Prematüriteyi iki grupta incelemek yararlı olur: birincisi spontan preterm eylem ya da preterm prematür membran rüptüründen sonra olan, ikincisi ise endikasyonlu kaçınılmaz preterm doğuma yol açan ya da gerektiren tıbbi ve obstetrik komplikasyonlar sonrası olanlar ki, bunlar total prematüritenin % 30-70’inden sorumludur.

            Spontan preterm doğumun önlenmesi, var olan tokoliz yöntemleri ile başarılması güç bir amaçtır.

            Endikasyonlu preterm doğumun önlenmesi ise preeklampsi, diabet ve diğer hastalıkların önlenmesi ve/ veya tedavisini gerektirir.

            Geniş bir çerçevede kategorize edildiğinde dört temel obstetrik tanı preterm doğumla sonuçlanmaktadır: bunlar preterm eylem, membranların preterm prematür rüptürü (P.PROM), medikal ve obstetrik komplikasyonlar ve fetal distrestir. 

            Serviksin olgunlaşma mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Serviks, bağ dokusunun biyokimyasal ve morfolojik olarak yeniden organizasyonunu içerir. Prostaglandinler belki de bu olayda esas rolü oynamaktadır.Prostaglandinler fetal membran ve deciduadan köken alırlar. Her iki doku gliserol fosfolipidlerden zengin olup, fosfolipaz A2 etkisi ile araşidonik asite dönüşürler ve sonuçta prostaglandinler sentezlenir.Bunların doğumu başlatmadaki rolleri üzerine iki teori öne sürülmüştür, birincisi prostaglandinlerin direkt etki ile myometriumda kontraksiyon meydana getirmeleridir. İkincisi ise oksitosin salgılatarak veya myometriumdaki oksitosin reseptörlerini arttırarak kontraksiyon meydana getirmeleridir. Preterm eylemde bazı nedenlere bağlı olarak bu olay erken dönemde meydana gelmektedir.

            Preterm eylemde ağrılı kontraksiyonların yanında servikal dilatasyon ve silinme, vaginal akıntı, kanama ve pelviste bası hissi mevcuttur.

            Kontraksiyonlar her 10 dakika da bir, en az 30 saniye süren 2-3 kontraksiyon şeklindedir. Dilatasyon ve silinmenin artması ile membranların rüptür insidansı da artmaktadır.

            Servikal dilatasyon 3 cm’den fazla, silinme % 50’den fazla olduğu vakalarda tokolitik tedavi etkinliği % 50 oranında azalmaktadır.⁽⁴⁾

            Yayınlanmış birçok çalışmada preterm eylem tanısı alan gebelerin ancak % 10-30’u tokoliz için uygundur.⁽⁵⁾ Bu da preterm eylemde tokolitik tedavinin başarısının az olduğunu göstermekte olup, başarıyı sağlamada en önemli faktör erken teşhistir.⁽⁶⁾

            Birbirinden bağımsız olarak yapılan çalışmalarda servikal dilatasyon ve silinmenin, erken doğumla olan ilişkisi doğrulanmıştır. ^{(7, 8)} Bu durum servikal dilatasyon ve silinmenin gebelik ilerledikçe ortaya çıkan bir durum olduğunu savunan eski çalışmalarla çelişmektedir. ^{(9, 10,11, 12)}

            Preterm eylemin erken teşhisi için birçok yönteme başvurulmuştur. Son zamanlarda biyokimyasal belirteçlerin preterm eylemin erken tanısındaki etkinliği tartışılmaktadır. Preterm eylem için en yüksek riski taşıyan hastaları tanımlayabilme potansiyeli olan bu testlerle, hastalara daha yakın gözlem ve daha iyi müdahale yapılması olasıdır. Aksine bu testlerle riski düşük bulunan hastalarda agresif tokoliz, hastanede kalış süresinin uzaması ve ayaktan takip gereksinimi de en aza indirilebilir. 

            Biyokimyasal belirteçlerle aynı zamanda preterm eylem riski olan asemptomatik hastalar da belirlenerek doğumun önlenmesi ve fetal maturasyonun hızlandırılması için  girişimde bulunulabilir.

            Bu çalışmada desidual kaynaklı bir protein olan prolaktin incelendi. Servikovaginal salgılarda prolaktin varlığının, preterm eylemi tahmin etmede etkin bir biyokimyasal belirteç olabileceği hipotezi test edildi.

            Preterm eylem ve doğumla ilişkisi olan pek çok risk faktörü uzun yıllardan beri bilinmektedir. Bunlar:

            1. Demografik riskler:
            a. Yaş
            b. Irk
            c. Sosyoekonomik durum
            2. Davranışsal ve çevreye ait riskler:
            a. Sigara içimi
            b. Diğer kötü alışkanlıklar
            c. Yetersiz beslenme
            d. Aşırı fiziksel aktivite
            e. Seksüel aktivite
             f.  Psikolojik faktörler
            3. Prenatal bakım eksikliği.
            4. Gebelik öncesi medikal riskler
            a. Kötü obstetrik öykü 
            b. Uterusa ait konjenital ya da akkiz malformasyonlar

            - DES’e maruziyet ( Diethylstil besterol’e maruz kalmak)
            - Myom

            c. Servikal yetmezlik 
            5. Gebelikte olan komplikasyonlar
            a. Çoğul gebelik
            b. Amniotik sıvı volüm anomalileri
            c. Vaginal kanamalar
            d. Fetal anomaliler
            e. Ağır enfeksiyonlar ve sistemik hastalıklar
            f.  Abdominal cerrahi

            1. Demografik riskler: Düşük doğum ağırlığı insidansı ile ilişkili olan çeşitli sosyoekonomik karakteristiklerin iyi gösterilememiş olmasına karşın erken doğumla ilişkisi vardır. 

            Yaş ve ırk: Bu risk faktörleri 20 yaş ve altı, 35 yaş ve üstü, yetersiz eğitim almak, beyaz ırk dışından olmaktır. Siyah kadınlarda erken doğum oranı beyazlardakinin iki katıdır. ⁽¹³⁾ ( % 18.9 siyaha karşılık %8.8 beyaz) 

            Yaş, parite, eğitim, anne statüsü, beslenme, prenatal bakım, sigara içimi ve madde bağımlılığı geleneksel risk faktörleridir. Düşük doğum ağırlığı, genç yaştaki gebelerde daha fazla görünmektedir, bu doğumların % 24.6’sı genç annelere aittir. Aynı yaştaki siyah anneler, beyaz annelerle karşılaştırıldığında siyahların daha fazla erken doğum ve abortus yaptıkları görülmüştür.

            Sosyoekonomik durum: Geri kalmış ülkelerden göç eden kadınlar (göç etmeyenlere göre) daha az perinatal ölüm oranına sahiptirler. Sosyoekonomik durum ile ilgili yapılan bir çok araştırmada, düşük doğum ağarlıklı bebeklerin düşük sosyoekonomik durumdaki kadınlar tarafından meydana getirildiği gösterilmiştir. 

            Düşük doğum ağırlığı hem intrauterin gelişme geriliği hem de gerçek preterm doğumlardan kaynaklanmaktadır. Yapılan bir çok çalışmada kadınlar beş ayrı sosyoekonomik sınıfa ayrılmış, birinci sınıftaki (en üst sınıf) kadınlarla beşinci sınıftaki (en alt sınıf) kadınlar arası preterm doğum hızları arasında önemli fark bulunmuştur. Beşinci sınıfta 5.5 kat fazla preterm doğum riski tespit edilmiştir.⁽¹⁴⁾  Bir başka araştırmadada preterm eylem alt toplumsal sınıftaki kadınlarda % 50 fazla bulunmuştur.⁽¹⁵⁾

            2. Davranış ve çevreye ait riskler 
           a. Sigara içimi: Sigara içimi düşük doğum ağırlığı ile ilişkilidir. Bu büyük ölçüde rölatif intrauterin büyüme geriliğine bağlı ise de, sigara içimi ters olarak gestasyonel yaşıda etkilemektedir. Kadınların % 30’unun sigara içtiği Birleşik Devletler’de tüm preterm doğumların % 13-20’si maternal sigara içimine bağlanmıştır.

            Sigara içimi, preterm prematür membran rüptürü, ablatio plasenta, plasenta previa ve fetal ölüm gibi preterm doğuma yol açan spesifik olumsuz sonuçların sıklığınıda arttırır.⁽¹⁶⁾  Bu risk içilen sigara sayısı ile orantılıdır. ⁽¹⁷⁾ Sigara içmeyenlerde erken doğum hızı % 12.5 iken günde 20 veya daha fazla sigara içenlerde ise % 29.7’ye çıkmaktadır. Erken membran rüptürü insidansı da annenin sigara içmesi ile artmaktadır. Günde 20’den fazla sigara içen kadınlarda 33. haftadan önceki doğumlarda % 60, 37. haftadan önceki doğumlarda ise  % 20 oranında artış tespit edilmiştir. 

            b. Diğer kötü alışkanlıklar: Gebelikte kokain kullanımının gestasyonel yaşı olumsuz olarak etkilediği ortaya çıkmıştır.⁽¹⁸⁾ Kokain kullanan gebe kadınlarda (aynı parite, yaş, sosyoekonomik düzeye sahip tütün kullanan kadınlara oranla) daha fazla preterm eylem ve doğuma rastlanmıştır. 

            Bağımlılığı olan kadınlarda obstetrik problemler kadar gebeliği komplike eden pek çok tıbbi problemin de insidansı artmaktadır. Tüm toplumdaki % 9.4’lük prematürite oranına karşılık bağımlılarda bu oran % 22.9’dur. 

            c. Yetersiz beslenme: Aşırı beslenme bozukluğu ve açlık düşük doğum ağırlığına sebep olmaktadır. Henüz tam olarak anlaşılamayan tüm sosyoekonomik düzeylerdeki besinsel ek maddeler ve gebelik seyri arasındaki ilişkidir.⁽¹⁹⁾

            Ek protein eklenmesi artmış neonatal mortalite ve doğum ağırlığında anlaşılamayan bir düşüşle ortaya çıkmıştır. 

            Gebelik başlangıcındaki anne ağırlığı, prerem eylem insidansını etkiler. Gebelik başlangıcında 50 kg’dan az ağırlığa sahip anne ( 57 kg veya fazla ağırlığı olan anneden) 3 kez daha fazla preterm eylem riski taşımaktadır. Bunun yanında gebelikte yetersiz kilo alımı, preterm eylem riskini % 50-60 oranında arttırır.⁽²⁰⁾

            d. Aşırı fiziksel aktivite: Düşük doğum ağırlığı riskini (intrauterin büyüme geriliği ve preterm doğuma neden olarak) arttırabilmektedir.

           Gebeliği esnasında çalışan kadınların bebeklerinin çalışmayan kadınların bebeklerine oranla daha yüksek mortalite gösterdikleri rapor edilmiştir.⁽²¹⁾

            Diğer bir grup araştırmacı ise böyle bir fark göstermemekle birlikte gebelikte çalışanların (çalışmayanlara oranla) daha az preterm doğum oranına sahip olduklarını bildirmişlerdir.^{(22, 23, 24)} Gebelikte çalışan ve çalışmayan kadınların bulundukları ortamlar birbirinden çok farklıdır ve tüm bu faktörleri birlikte değerlendiren çok az çalışma yapılmıştır. 

            Preterm doğumlar, daha uzun çalışma süresinde, bazı meslek gruplarında ayakta durmayı gerektiren işlerde çalışan kadınlarda, yoğun fiziksel yorgunluğa sebep olan mesleklerde çalışanlarda daha fazla görülmektedir.⁽²²⁾ Ayakta durarak çalışanlarda düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma oranı çalışmayanlara göre daha fazladır.⁽²³⁾ Geç gebelikte ayakta durarak çalışan kadınlarda büyük plasental infarktların progresif olarak arttığı gösterilmiştir. Uteroplasental kan akımının azalması fetal büyüme geriliği ve büyük plasental infarktların oluşmasını da açıklar. 

            e. Seksüel aktivite: Literatürde yapılan bir çok çalışmada preterm eylem, prematür membran rüptürü ile cinsel aktivite arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. 

            Membranların prematür rüptürü ile doğumdan önceki ayda koitus sayısı arasında bir ilişki bulunmamasına rağmen doğumdan önceki ayda koitus sayısı ile amniotik sıvı enfeksiyonu varlığı ve prenatal mortalite hızı arasında pozitif bir ilişki olduğu bilidirilmiştir. Koitusla birlikte korioamnionit varlığında, bu ikisinin olmadığı duruma göre prematür membran rüptür nedenli preterm doğumların 11 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Eğer bu faktörlerden sadece birisi varsa prematür membran rüptür insidansı 3 kat daha fazla bulunmuştur.⁽²⁵⁾

            Koitusun preterm doğum insidansı üzerine etkisi tartışmalıdır. Ancak koitusla seminal prostoglandinin uterin aktiviteyi uyarabileceği konusunda şüphe yoktur.⁽²⁶⁾

            f. Psikolojik faktörler: Stres ve anksiyetenin doğumun birinci evresini uzatabileceği gösterilmiştir. Uterus kontraktilitesi, doğumun birinci evresini uzaması, anne anksiyetesi ve katekolamin düzeyleri arasında bir korelasyon vardır.⁽²⁷⁾ Katekolaminlerin etkisi hangi adrenerjik reseptörleri stimüle edebileceğine bağlı olarak ortaya çıkar.astimülasyon kas tonusunu arttırırken uterus damarlarınıda içine alan tüm damarların vazokonstrüksiyonuna neden olur. bstimülasyon  uterus damarları dışındaki damarlarda vazokonstrüksiyon ve düz kaslarda relaksasyona neden olur. 

            Uterus genel hormonal duruma göre katekolaminlerin sekresyonuna değişik oranlarda cevap verir.⁽²⁷⁾ Terme yaklaştıkça stres daha az oranda uterus kontraktilitesine neden olur. Bundan dolayı strese maruz kalma doğum başlamasında veya uzamasında etkili olabilmektedir.

            3.Prenatal bakım eksikliği: Birçok davranışsal risk faktörleri gibi prenatal bakım yokluğu ya da uygunsuzluğu olan kadınlar, preterm eylem ve düşük doğum ağırlığı açısından en riskli grubu oluştururlar. Günümüzde prenatal bakım önemli bir yer tutmaktadır. Prenatal bakımın temeli koruyucu hekimliktir. Gebelik fizyolojik bir olay olmasına rağmen % 5-20 olguda komplikasyonlar nedeniyle anne ve fetusun sağlığı tehlikeye girmektedir. 

            Gebeyi izleyen hekim gebelik sırasında oluşabilecek fizyolojik değişikilikleri iyi bilmelidir. Böylece patolojik değişiklikleri daha iyi şekilde fark edebilir ve oluşabilecek kötü sonuçları en aza indirebilir.

            Prenatal bakımda amaç mümkün olduğunca komplikasyonsuz bir gebelik sağlamak ve bu süreci canlı bir bebeğin doğması ile sonuçlandırmaktır. 

            Prekonsepsiyonel dönemde anamnez,fizik muayene ve laboratuar verilerine dayanarak hekim hastanın gebeliğe hazır olup olmadığına karar verebilir. Bu dönem ayrıca sigara içimi, alkol, ilaç kullanımı ve teratojenlere maruz kalmanın zaraları konusunda uyarıda bulunmak için ideal bir zamandır.

            4. Gebelik öncesi medikal riskler: 
            a. Kötü obstetrik öykü: Preterm doğum insidansı daha önceki obstetrik sonuçlarla sıkı korelasyon göstermektedir. Önceki preterm doğum öyküsü % 17-47 oranında rekürrens riski taşımaktadır. Bu risk önceki preterm doğumlarla artmakta ⁽²⁸⁾ , term doğumlarla azalmaktadır. Bir veya daha fazla ikinci trimester abortus öyküsü olan kadınlar daha sonraki gebeliklerinde belirgin olarak artmış preterm eylem riski taşımaktadırlar. Birinci trimester abortusları olan kadınlar da yüksek preterm doğum riskine sahiptirler. Bazı araştırmacılar bununla uyumlu sonuçlar bildirmekle beraber, bazıları böyle bir ilişki olmadığını vurgulamaktadırlar. ⁽²⁹⁾

            b. Uterusa ait konjenital ya da akkiz malformasyonlar: Uterin malformasyonu olan kadınlar yüksek oranda preterm doğum riski gösterir. (% 3-16) Bu risk anomalilere bağlı olarak değişmektedir. Unicornuat veya bicornuat uterus, komplet uterin septuma sahip kadınlar daha kötü gebelik sonuçlarına sahiptirler. ⁽³⁰⁾   Uterin septum varlığında % 4-17 diğer anomalilerde ise % 20-80 preterm eylem riski vardır. Bazı hastalarda metroplasti ile gebelik sonuçları düzeltilebilmektedir. 

            DES’e (Diethylstil besterol) maruz kalma: 1940-1971 yılları arasında bir ile birbuçuk milyon kadın, fetus olarak diethylstilbesterol’e maruz kalmıştır. Bu kadınların % 15-28’i  preterm doğum riskine, % 20-40’ı spontan abortus riskine sahiptirler. ^{(31, 32)}

             Aynı zamanda genital malformasyonlu olup ( T şekilli veya diğer uterin anomaliler) servikal yetmezlik, vaginal veya sevikal striktürel anomalileri olan ve DES’e maruz kalan kadınlar preterm doğuma, spontan abortusa, striktürel anomalileri olmayıp DES’e maruz kalan kadınlardan daha yatkındırlar.

            Uterin leiomyomlar: Gebeliklerin % 0.3-7.2’sinde leiomyom mevcuttur. ⁽³³⁾ Leiomyomların büyümesi ve ardından yıkımı östrojen tarafından uyarıldıkça uterin irritabilitede artar. Bu nedenle leiomyomlarla komplike olmuş gebeliklerde gebelik kaybı ve preterm doğumların insidansı artış göstermektedir. Uterin leiomyomlar artmış antepartum kanama ve membranların erken rüptürü ile birlikte görülmektedir.⁽³⁴⁾ Leiomyomların lokalizasyonu oldukça önemlidir. Submukozal ve subplasental lokalizasyon büyük riski oluşturmaktadır. 

             c. Servikal yetmezlik: Serviksin bir intrauterin gebeliği terme kadar tutamamasıdır. ⁽³⁵⁾ Gerek daha önceki obstetrik ve jinekolojik uygulamaya veya travmaya sekonder olarak, intrauterin DES’e maruz kalmanın bir sonucu veya bilinmeyen etyolojik bir faktör, klasik olarak ağrısız ikinci trimester servikal dilatasyon ve abortusun nedeni olabilir.

             Tanısal kriterlere göre, servikal yetmezlik preterm doğumların 1/1000 -20/1000’in den sorumlu tutulmuştur. ⁽³⁶⁾

             Crombleholme ve arkadaşları servikal yetmezliği olan kadınları üç gruba ayırmaktadır.

             1. İkinci trimesterde serviksin pasif dilatasyonu ile karakterize olup, minimal veya hiç preterm eylem göstermeden gebeliği kaybeden grup. 

             2. İkinnci trimesterin geç dönemi veya üçüncü trimesterin erken döneminde preterm eylem ve doğumla sonuçlanan servikal yetmezliğin bir elemanını anamnezlerinde düşündüren grup.

             3. Anamnezinde gebelik kaybının tek nedeni olarak preterm eylem izlenimi veren fakat bunun yanında anormal derecede kısa veya erken silinmiş serviksi olanlar. ⁽³⁷⁾

             Servikal yetmezliği tanımlamak için objektif kriterler: Gebe olmayanlarda serviksten 8 nolu hegar bujisinin krampsız geçişi, histerosalpingografide 8 mm olan servikal açıklık, lateral cul de sac’a uzanan  servikal laserasyon, DES’e maruziyet öyküsüdür.

             Gebe kadınlarda ise servikse bir parmak girişine izin veren açıklık, ultrasonografide uterin isthmusun hunileşmesi, 1 cm’den kısa serviks ve internal os dilatasyonudur. ⁽³⁸⁾

             İlk gebelik uterin kasılmalar olmaksızın erken doğumla sonuçlanırsa büyük ihtimalle uterusta konjenital anomaliler var demektir.Preterm eylemin diğer belirteçleri ise ikinci trimesterde servikal dilatasyon ve silinmenin değerlendirilmesi, uterin aktivitenin değerlendirilmesi ve vaginozisin değerlendirilmesini kapsamaktadır. ^{(39, 40)} Papiernik’e göre ikinci trimesterde 1 cm’den fazla dilate olmuş bir internal os, % 20-25 preterm eylem riski taşır. 

             Tablo 1’de Papiernik ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada servikal dilatasyon ile preterm eylem ilişkisi gösterilmektedir. ⁽⁴¹⁾

             24 ile 32 gebelik haftaları arasında saatte altıdan fazla kontraksiyon olarak tanımlanan uterin irritabilite, izleyen gebelikte %26 oranında preterm doğum riski taşır. Preterm doğumun nedeni servikal yetmezlik olmakla beraber, serviksin silinme ve dilatasyonu da preterm doğumda rol oynamaktadır.⁽⁴²⁾

             Servikovaginal enfeksiyonlar: Preterm doğum ve preterm prematür membran rüptürünün kimi zaman subklinik ya da klinik enfeksiyonlar nedeni ile değişik genital patojenler tarafından olabileceği öne sürülmüştür. 

             Alt genital organlar bakterilerle kolonize olduğunda preterm doğuma neden olabilirler. ⁽⁴⁰⁾ Klinik belirti vermeyen intrauterin enfeksiyonlar % 15-25 oranında preterm eylemden sorumlu tutulurlar.⁽⁴³⁾

             Maternal dolaşımdan intrauterin kaviteye transplasental yolla geçen mikroorganizmalar preterm eyleme yol açarlar. Bunlar: 

            Mycobacteria, Trepanoma pallidum, Listeria monocytogenezis 

            Viruslar ( Herpes, Rubella, Hepatitis, Sitomegalovirus, Smallpox, Chickenpox)

            Protozoalar (Toxoplazma gondii ve Plasmodium falciparum)

            Fosfolipaz A2 aktivitesi gebelikte alt genital yol enfeksiyonlarında özellikle Trichomonas vaginalis ve Chlamidya trachomatis’in neden olduğu vaginozis vakalarında artmaktadır.⁽⁴⁴⁾

            Kadın ürogenital yollarında kolonize olan bakteriler, preterm eylem ve erken membran rüptürünün bilinen en belirgin etyolojilerinden biridir. Bunlar: Streptococcus viridans, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus ve Fusobacteriumdur. Bu mikroorgnizmalar fosfolipaz A2 üretirler. Bu da uterus kasılmalarını uyarmaya yetebilecek seviyede prostoglandin üretebilecek olan araşidonik asit metabolizmasını başlatabilir. Bakterial vaginoziste preterm eylemin relatif riski % 3.8’dir. 

            Endoservikste kolonize bakteriler yukarıya doğru ilerleyerek fetal membranları doğrudan  zedeleyip erken membran rüptürü riskini arttırabilirler ve sonuçta preterm eyleme yol açarlar. Erken membran rüptürü olan hastalarda anaeroblar iki kat daha fazla oranda kültürlerde izole edilmiştir.⁽⁴⁵⁾

            Multipar bir serviks daha fazla sayıda bakteri barındırıp fetal membranlara yayılmalarına yol açmak sureti ile daha az etkili bir koruyucu olabilir, bu da preterm eylem ve erken membran rüptürü ile sonuçlanır. Bu durum multiparlarda erken membran rüptürü insidansının daha yüksek olmasından sorumlu olabilir.

            Gebeliklerinde b grubu streptokokla kolonize kadınlarda preterm eylem ve erken membran rüptürüne bağlı preterm doğum riski artmaktadır.⁽⁴⁶⁾bgrubu streptokok içeren servikal kültür preterm doğumların % 38’i ile ilişkili bulunmuştur. Bir başka araştırmada servikal kültürlerinde bgrubu streptokok olan ve olmayanlar arasında benzer preterm doğum hızları bulunmuştur.⁽⁴⁷⁾

            Carey ve arkadaşları 23-26. Gebelik haftalarında vagenin Ureaplasma urealyticum kolonizasyonunun prematür eylem ve doğum ile ilişkili olmadığını bildirmelerine rağmen, ⁽⁴⁸⁾  daha yakın zamanda yapılan bir başka çalışmada Kundsin ve arkadaşları koryonun Ureaplasma  ürealyticum enfeksiyonunun preterm eylemle ilişkili olduğunu belirtmişlerdir.⁽⁴⁹⁾

            Kaba bir servikal muayenenin preterm eylem ve prematür eylem riskini arttırabileceği, dikkatli ve nazik bir muayenenin ise yüksek riskli kadınlara önerilecek kadar yararlı olduğu gösterilmiştir. 

            5. Gebelikte olan komplikasyonlar
            a. Çoğul gebelik: Çoğul gebelikler, preterm doğum için önemli bir risk faktörüdür. Yapılan çalışmalarda beyaz çoğul gebeliklerin % 38.3’ü siyah çoğul gebeliklerin % 46.9’u, 37. gebelik haftasından önce sonlanmıştır. Çoğul gebelikler, bütün preterm doğumların % 8.7’sini oluşturmaktadır ve tüm çoğul gebeliklerin % 30-50’si 37. Haftadan önce sona ermektedir.⁽⁵⁰⁾

            b. Amniyotik sıvı volüm anomalileri: Polihidramniosla birlikte anensefali veya oligohidramniosla birlikte olan renal ageneziste preterm eylem riski artmaktadır. 

            c. Vaginal kanama: Birinci trimesterde kanama öyküsü olan gebeliklerde preterm eylem riski iki katına çıkmaktadır.⁽⁵¹⁾

            d. Fetal anomaliler: Anensefali, renal agenezis ve diğer fetal anomalilerde preterm eylem riski artmaktadır.

            e. Ağır enfeksiyonlar ve sistemik hastalıklar: Sistemik hastalığı bulunan kadınlar daha yüksek oranda preterm doğum riskine sahiptirler. Sistemik hastalıklara: diabetik nefropati, kollagen vasküler hastalıklar, lupus antikoagülanı, hipertroidizm, kalp hastalıkları, gebelik kolestazı, hepatit ve anemi örnektir. Bu hastalıklarda preterm doğum riski artmıştır. Bunun sebebi maternal hipertansiyon, gittikçe kötüleşen böbrek fonksiyonları, maternal kardiyak problemler, fetal büyüme geriliği ve fetal distres olabilir.

            f. Abdominal cerrahi: Son iki trimesterde uygulanan abdominal cerrahi uterin aktivite artışı ile preterm eyleme neden olur. ⁽⁵²⁾

            Preterm doğuma neden olan klinik bulgular ve erken doğuma sevk eden demografik ve medikal faktörler eskiden beri bilinmektedir. Buna rağmen preterm doğuma sebep olan patofizyolojik yollar henüz tam olarak anlaşılamamıştır. 

            YÜKSEK RİSKLİ HASTALARIN TANIMLANMASI
            Her gebe kadının ilk değerlendirilmesi ayrıntılı hikaye ve fizik muayeneyi içerir. Hikaye temel öneme sahiptir.Tıbbi hikaye geçmişteki ve şimdiki tüm hastalıkları ve gebelikle ilişkisini ortaya koyma çabasında olmalıdır. 

            Jinekolojik ve obstetrik bozukluklar olumsuz etkide bulunabilirler. Bu nedenle yüksek risk değerlendirilmesinde tahmin değerleri vardır. Sosyal hikaye sıklıkla ihmal edilmekte veya gelişigüzel ele alınmaktadır.Hekim hastanın çevresinide değerlendirip ona etki eden stresi, iş türünü ve fizik aktivite seviyesini değerlendirmelidir. Gebenin genel sağlığı ve beslenme durumu üzerinde genel bir değerlendirme yapılır. Risk durumunun değerlendirilmesi ilk ziyaretle başlatılmalıdır. Prematürite yönünden yüksek risk altındaki hastalar gebelikleri boyunca artan sayıda takibe alınırlar. Her vizitte hastaya vaginal akıntıda, pelvik basınçta ve düzenli uterus kasılmalarında değişiklik olup olmadığı sorulmalıdır. 

            Bazı obstetrisyenler, vaginal muayenenin patojen mikroorganizmaların implantasyonuna yol açacağından ve prematür membran rüptür riskinin artmasından korktukları için muayeneden kaçınırlar.⁽⁵³⁾

            Bir araştırmada ise sık antepartum pelvik muayene yapılan kadınlarda gebelik sonucu yönünden olumsuz etkiler görülmemiştir. ⁽⁵⁴⁾

            Gebelere ağrısız uterus kasılmalarını tespit etmek için kendi uteruslarını palpe etmeleri önerilmelidir.Eğer bu kasılmalar bir saat süre ile devam ederse hekime haber verilmeli ve hasta preterm eylem açısından gözden geçirilmeli, gerekirse uterin monitörizasyon uygulanmalıdır. Düşük amplitüd ve düzensiz frekanstaki Braxton-Hicks kontraksiyonları fizyolojiktir.Fakat yüksek amplitüdlü ve 20 dakikada 3 veya daha fazla sayıda kontraksiyon varlığı patolojiktir.

            Halbrook ve arkadaşları tarafından yayınlanan ve her toplumda prediktif değeri yüksek olan bazı risk faktörleri vardır. ⁽⁵²⁾